3.  통증 관리에서 건강심리학의 미래

손정락(전북대학교 심리학과)

1970년대 중반이후로 건강심리학이 미국 등에서 급속히 성장했던 이유를 몇가지 들 수 있다(Gentry, 1984). 즉, 건강과 질병에 대한 생물의학적 모델의 설명 실패, 삶의 질과 질병예방에 대한 관심 증가, 전염병에서부터 만성 질병으로의 관심의 변화와 생활양식의 영향 인정, 행동과학에서의 연구축적, 그리고 건강관리 비용의 증가와 전통적인 건강관리 체계에 대한 대안 모색을 들 수 있다. 이러한 이유들이 여기(한국) -지금에도 그렇다고 말할 수 있으며, 앞으로 더욱 그럴 것이라고 쉽게 전망할 수 있다.

그러나 그러한 성장을 주도하는 새로운 전문가 집단이 없었다면 급속한 성장은 없었을 것이다. 예를 들면, 이들은 The Academy of Behavioral Medicine의 설립, 학술잡지 발간(Journal of Behavior Medicine<1978>, Health Psychology<1982>, International Journal of Behavioral Medicine 등), 그리고 American Board of Health Psychology를 설립하였다. 우리도 이러한 작업을 이제 시작하였고 이러한 노력은 점차 확대되어 갈 것으로 보인다. 누가 무엇을 얼마만큼 할 수 있는지를 과제와 의무로 생각하여, 미래 지향적으로 노력하여야 할 것이다. 새로운 패러다임의 전문가 집단이 그 어느때 보다 요구되는 시점이다.

만성통증은 미국에서만도 년간 1천만 명을 헤아리고 1천억 달러를 지출케하는 주요한 공중 보건 문제이다. 1996년 미국통증학회(American Pain Society)의 통증기관 디렉토리에 약 360개의 통증치료센터를 볼 수 있다. 이들 센터는 다양한 통증관리 접근법들을 제공하는데, 인지 행동치료 등 심리학적 서비스는 중요한 구성요소가 되어있다. 그러나 최근의 미국시장 분석은 소비자 집단, 기업 및 보험회사들이 통증치료센터에 대한 불만을 나타내고 있는데, 건강심리학자들은 이 불만에 조처를 취해야 할 것이다(표 1참조). 또한 의료비 상승과 “재의료화(remedicalization)"가 거론되고 있어 미국 건강심리학에서도 심리학자들이 통증치료 분야에서 미래에도 강력한 위치를 확보할 수 있는 문제를 놓고 대비하는 모습을 볼 수 있다.

이에 비해 우리나라의 실정은 아직 시작 단계라고 볼 수 있는데, 미국의 경우를 참조하면서 미래에 우리나라에서 어떻게 하면 통증관리 분야에서 건강 심리학자들이 중요한 역할을 할 수 있을런지에 관하여 고찰해 보게 된다. 즉, Ⅰ. 통증 환자의 평가와 치료, Ⅱ. 통증 치료 효과의 평가와 증대 방안, Ⅲ. 통증 치료의 확대, 및 Ⅳ. 임상 건강 심리학 업무에 요구되는 개인적 특징들에 관하여 차례로 고찰해 본다.

통증 환자의 평가와 치료

환자평가(evaluation)

1. 통증은 복합적이고, 다차원적이고, 사적인 경험이기 때문에 통증 평가는 생물의학적 정보, 기능적 정보, 행동 및 심리적 정보의 통합이 요구된다.

2. 미국의 “재의료화”도 마찬가지이지만, 현재 “의료화”가 진행되고 있는 것을 감안한다면, 심리학적 평가가 값비싼 치료를 피할 수 있다는 것을 증명할 수 있어야 한다. 그러나 현재의 심리측정 도구들은 정신과 환자들을 대상으로 개발 되었으므로(예, MMPI) 만성통증 집단에 과잉 해석을 하는 것은 피해야 하며, 과학적 자료와 임상적 자료가 나올 때까지 심리학적 평가가 조심스럽게 해석 되어야 한다.

3. 정신 생리적 평가기법을 더욱 개발해야 한다. 즉, 통증평가를 할 때 수량적 감각검사를 사용하는 것이다. 수량적 감각검사 절차는 우리나라에서도 통증 연구에 사용되어 오기는 하였으나, 임상 현장에서는 아직 초기 단계라고 할 수 있다. 실험과 응용이 통합될 필요가 있는데, 매우 유익한 임상 통증 평가 영역이 될 것이다.

통증치료

1. “병원은 신체적인 치유뿐만이 아니라 영혼의 치유에 초점을 두어야 한다”(Burk, 1997).

2. “그 사람이 지니고 있는 질병이 어떤 것인가를 아는 것 보다도, 그 질병을 지니고 있는 사람이 어떤 사람인지를 아는 것이 더 중요하다”(Burk, 1997).

3. 패키지 치료 對 환자 중심의 치료를 고려하여 우선의 비용 비교보다는 궁극적으로 이득을 얻을 수 있는 치료를 하여야 한다. 즉, 최초 평가의 결과를 고려하여 치료를 개별환자에게 맞추는 개별화된 치료가 비용-효과적일 수 있다는 것을 보여주어야 한다.

4. 심리학자들이 심리학적 중재에 적극적으로 관여하여야 한다. 간혹 행동주의 심리학적 치료 중재(예, 바이오피드백/이완훈련)가 비 심리학자들에 의하여 제공되고 있는 환경에서는 더욱 그렇다.

5. 통증 치료에서 환자 교육이 매우 중요한데, 왜냐하면 정보제공이 환자의 동기를 높이는 하나의 책략이기 때문이다(Jensen, 1996). 예를들면, 인지적 대처 전략의 진통 효과에 대한 신경적 기초에 관해서도 설명할 수 있어야 하고, 최면이 통증지각을 어떻게 감소 시키는지에 관한 설명도 할 수 있어야 한다는 것이다. 또한 여러 연구 결과들에 관하여 환자들을 교육하는 것이 인지-행동 통증 치료의 신뢰성을 크게 높일 수 있다.

6. 통증 평가와 치료에서 더욱 중요한 문제는 건강 심리학자의 유능성이다. 통증 전문 교육을 위한 통증 핵 교과과정 연구 국제 학회가 통증 전문가들이 친숙해져야 할 일반 지식 영역의 윤곽을 내 놓고 있다. 심리학자로서의 일반 훈련 외에 정신 생리적 평가, 바이오피드백 훈련, 이완훈련, 인지행동치료, 최면, 심상, 명상 및 단전호흡훈련 등의 지식이 필요하다. 또한 통증의 해부학과 생리학을 이해하는 것이 중요하다. 그리하여, 공식적인 훈련과 지속적인 교육을 통하여 통증평가와 치료를 개발하고, 유지하고, 향상시키는 기술은 통증치료 서비스를 하는 모든 건강 심리학자의 의무라고 할 수 있다.

7. 건강 심리 전문가 자격증 제도가 필요하다. 이는 고도의 전문 기준을 유지하는 공식적 장치가 된다.

통증 치료 효과의 평가와 증진

치료 효과 평가

1. 통증의 심도와 심리적 고통 정도 뿐만아니라, 기능적 상태의 측정치, 약물 치료의 감소, 건강 진료 이용의 감소, 그리고 가정이나 직장에서 생산성 증가가 포함되어야 한다.

2. 수량적 감각검사는 유의한 치료 효과 평가의 지표가 될 수 있다.

3. 궁극적인 비용-효과성에 대한 평가가 있어야 한다. 즉, 질적인 치료 효과 평가 절차가 특히 개발 되어야 한다. 건강 심리학자들의 확고한 위치를 보장해 줄 수 있을 것이다.

4. 치료 효과 평가를 더욱 세련되게 체계적으로 함으로써 성공적인 치료에 기저하고 있는 기제를 이해할 수 있게 될 것이다.

통증 치료의 확대

1. 심리학자들이 심리학적 서비스로 이득을 얻을 수 있는 추가적인 환자 전집을 규명함으로써 활동 영역을 넓힐 필요가 있다. 예를들면, Keefe등(1987)은 류마치스 관절염 환자들과 골관절염 환자들에게서 인지-행동 치료가 통증, 심리적 고통 및 신체적 무능을 감소시키는데 효과적이라는 것을 증명하였다.

2. 다른 통증 전집에서 효과적인 것으로 알려진 많은 절차들이(예, 이완훈련, 최면) 흔히 암과 AIDS에 동반되는 통증과 고통을 치료하는데 실질적인 가능성을 보이는 것으로 알려지고 있다.

3. 가장 중요한 것은 통증을 경험하고 있는 많은 환자들의 고통을 감소시켜 주는 다양한 방안의 모색을 계속해야 한다는 것이다.

임상 건강 심리학 업무에 요구되는 개인적 특징들

(Belar & Deardorff, 1996 참조)

1. 자신의 simulus value를 이해하고 있어야 한다. 우리가 알고 있는 가장 성공적인 임상 건강심리학자는 적극적, 매력적, 개방적, 솔직한, 단호한, 열정적인 등으로 기술될 수 있다. 또한 심리 자문가의 중요한 특질로는 유쾌한, 단정한, 우호적인, 인정많은, 감정이입적인, 섬세한, 관심이 많은, 유용한, 효과적으로 의사소통을 할 수 있는, 협동적인, 지적인, 개방적 상식을 갖춘 등으로도 표현 된다.

2. 고도의 좌절 인내성을 소유하라. 임상 건강 심리학자는 매우 희박한 강화 스케쥴을 관리할 수 있을 정도로 끈기있고 참을성있는 사람이어야 한다. 일부 의사들은 양가감정적이고, 적대적이고(내현적 혹은 외현적) 혹은 무관심하다. 심리학자들의 가치에 관심을 갖지 않으려는 의사들과 같이 작업해야 하기 때문에 이에 잘 대처할 수 있는 능력이 요구된다. 때로는 의학적 모델에 대한 심리학자들의 편견이 갈등을 야기할 수 있다는 것도 알아야 한다. 일차적으로 내적 신념체계와 성취동기에 의하여 동기화 되어 있다면 더욱 적합할 것이다. 외적 강화는 너무 적기 때문이기도 하다.

3. 전문 직업적 광신을 피하라. 생물심리사회적 모델에 관한 우리의 신념이 광신이 되지 않게 하는 것이 중요하다. 또한 어떤 단일 치료 기법에만 몰두하는 것을 피해야 한다.

4. 무리하게 요구하는 업무 스케쥴을 참고 견딜 수 있어야 한다. 외래 스케쥴은 어느 정도 임상가의 통제하에 있지만, 입원 환자 업무는 예기치 않은 일도 있어서 특히 그렇다.

5. 적대적이고 다루기 힘든 환자를 다루는 능력이 있어야 한다.

6. 다양한 자료들에 대처할 능력이 있어야 한다. 임상 건강심리학자는 사례에 따라 다양한 자료들(생물학적, 사회적, 심리학적)을 통합할 수 있는 능력이 있어야 한다. 다양한 개념적 모델을 조작하는 융통성이 있어야 한다.

7. 신체적으로 병든 사람을 다루는 능력이 있어야 한다. 임상 건강 심리학자가 보게 되는 환자들은 심각하게 병들었거나, 불구자이거나, 수족을 절단하였거나, 무능력자 혹은 죽어가는 사람들이다. 의학도서관, 동료, 지도 감독자, 개인 치료가, 및 가족이 죽음, 임종, 신체적 문제를 다루는데 중요한 자원이 된다.

8. 다른 전문직에 대한 의존을 수용할 수 있어야 한다. 심리학은 독립된 전문직이지만, 임상 건강 심리학의 실제는 다른 전문직(보통 의학이나 치의학)의 전문성과 성과에 대한 어쩔 수 없는 의존성의 측면을 갖고 있다.

9. 적합한 건강 모델을 가지고 있어야 한다. 임상 건강 심리학자는 흡연, 과식, 음주량, 및 신체적 건강 등과 같은 개인적 습관에 대하여 알고 있어야 한다. 적절한 개인적 건강 행동에 대한 모델링은 치료적 효과성과 관련이 있다.

요약 및 결론

건강 심리학자들이 통증 관리에서 중요한 역할을 수행하기 위한 세 영역과 이에 요구되는 개인적 특징을 요약하였다 :

Ⅰ. 통증 환자의 평가와 치료 Ⅱ. 통증 치료 효과의 평가와 증진 Ⅲ. 통증 치료의 확대

Ⅳ. 임상 건강 심리 업무에 요구되는 개인적 특징

통증 관리 업무에서 건강심리학자들이 자리를 보전하기 위해서는 훈련을 통하여 유능성을 보증할 수 있어야 할 것이다. 왜냐하면 건강 관리 산업에서 경쟁의 증가로 전문직간에 갈등이 증가할 것이 확실하기 때문이다. 그러므로 임상 건강 심리학자들이 제도적으로나 입법적인 수준 모두에서 생존을 위하여 건강 정책 수립에 적극적으로 개입할 필요가 있다. 또한 환자 교육뿐만 아니라 법률 입안자, 일반인들, 다른 전문직들에 심리학적인 통증 치료 접근법들의 중요성에 관한 지속적인 교육이 필요하다. 끝으로 통증 관리에 관한 지속적인 연구와 새로운 통증 치료 접근법의 개발이 요구된다.

참  고  문  헌

Belar, C. D. & Deardorff, W. (1996). Clinical health psychology in medical settings : A practitioner's guidebook. American Psychological Association.

Burk, L. (1997). Hospitals should focus on spiritual as well as physical healing. In The Chronicles on september 19.

Gentry, W. D. (1984). Handbook of behavioral medicine. New York : Guilfored press.

Jensen, M. P. (1996). Enhancing motivation to change in pain treatment. In R. J. Gatchel & D. C. Turk (Eds.), Psychological approaches to pain management : A practitioner's handbook. New York : Guilford press.

Keefe, F. J., Caldwell, D. S., Queen, K. T., Gil, K. M., Martinez, S., Crisson, J. E., Ogden, W., & Nunley, J. (1987). Pain coping strategies in osteoarthritis patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 208-212.

표1. 통증 치료 센터들에 대한 불만족 원천과 각 쟁점에 대한 조처로 제안된 행위들

불만의 원천	제안된 행위들
비싼 치료 비용	․비용 효과성을 증명할 것.
	․질을 희생하지 않고 치료비용을 줄일 것.
미비한 결과 기록문서	․통증 심도, 고통, 기능적 개선, 약물치료 및 건강진료 이용 측정치들을 포함하는 치료 결과 평가 프로그램을 이행할 것.
연구 결과를 임상실제에 잘못 통합한 것	․새로운 연구결과에 대한 지식을 높이기 위하여 지역회의, 전국회의 및 국제회의에 참석할 것.
	․연구결과를 토대로 치료 구성요소를 지속적으로 수정하고 평가할 것.
개별환자에게 맞추지 않은 치료	․치료 표적을 규명하기 위하여 종합적인 최초 평가를 시행할 것.
	․개별 환자에게 특유한 치료목표를 둘 것.
	․환자 경과를 지속적으로 모니터(탐지)하고, 필요하다면 치료를 수정하거나 중단할 것.
통증 센터들이 나쁜 이미지와 낮은 신뢰성을 준다	․통증센터의 철학과 목표에 대하여 건강진료 공동체를 교육할 것.
	․치료의 타당성을 증명하는 결과 자료를 제공할 것.
	․통증치료에서 심리중재에 대한 중요하고도 잠재적인 재정적 이득에 관하여 제3의 지불자와 관리 진료 기구를 교육할 것.
통증 관리에서 공식적 훈련 결여	․심리학자들에 대한 박사 전․후의 통증관리 훈련을 개선할 것.
	․심리학자들은 유능성을 유지하고 증대시키기 위하여 계속적으로 교육 연수(웤샾)에 참여해야 한다.
공중 건강문제로서 만성통증에 관하여 일반 전집의 잘못된 이해	․지역매체와 강연기회를 이용하여 만성통증의 범위와 심각성에 관하여 공동체를 교육할 것.
	․개인이 필요할 때 적절한 치료를 이용할 수 있도록 보장하기 위하여 소비자 권리입법을 개발하는데 조력할 것.

Belar & Deardorff, 1996 참조