건강심리전문가 수련등록카드

수련생 성명

사   진

(3cm x 4cm)

생년월일

년     월     일

성  별

남  /  여

연락처

(자  택)

(휴대폰)

E-mail

수련기관명

수련감독자

주   소

(우편번호 :           )

학   사

대학교           학과

졸업년월일

년     월     일

석   사

대학교          대학원

학  과            전공

재학  /  휴학  /  수료  /  졸업

졸업년월일

년    월    일

박   사

대학교          대학원

학  과            전공

재학  /  휴학  /  수료  /  졸업

졸업년월일

년    월    일

상기 본인은 건강심리전문가 수련과정 시행세칙에 의거하여

건강심리전문가 수련생으로 등록하기를 희망합니다.

년      월      일

신청자 :	(인)
수련감독자 :	[전문가 번호: 제 호] (인)

※ 아래 표에는 기입하지 마십시오.

등록확인(수련위원회 평가 소견)
( )	상기 등록 신청자의 건강심리전문가 수련생 자격을 인정함.
( )	상기 등록 신청자의 건강심리전문가 수련생 자격을 인정하지 않음.
* 자격 불인정 사유 :

년        월         일

수련위원장 :	임 숙 희 [전문가 번호: 제 83 호] (인)